解品亮医生的科普号

肩关节术后康复目的在于按时的锻炼以恢复肩关节正常的活动度及肌力,从而使患者恢复到日常工作及运动中。下面的介绍可能会帮助患者理解医生的康复练习要求。1、钟摆/画圈练习：手撑椅面，弯腰90度，上臂随身体以

随着社会的不断进步和科学技术水平的发展，人类对健康的需求不断变化与提高。护理模式已由传统的“以疾病为中心”逐渐转变为“以患者为中心”的整体护理。特别是骨折，骨折的治疗主要是后期护理，今天给大家介绍骨折患者应该如何在家进行康复。 做好固定，预防二次伤害 四肢骨折患者生活不能完全自理，需要人照顾，良好的家庭护理，能取得与住院治疗同样的效果，同时还节省了住院费用，减少了家庭、社会的经济压力；其次，患者回到了自己熟悉的生活环境，减轻了焦虑心理；最后，还能减少家属奔走于家里与医院之间的时间，提高效率。 骨折患者的家庭护理是“有学问”的。骨折患者经过整复和固定以后，往往会打上石膏进行固定。石膏未干前，只能用手掌放平后托起石膏管，而不能用指尖抓，因为手指可压凹石膏而压迫肢体。石膏完全干透前不要将石膏放在硬物上，同时应避免将石膏弄湿，以免石膏软化变形，失去固定作用。 要尽量将打了石膏的伤肢抬高，最好超过心脏水平，特别是受伤的早期，因为抬高伤肢可帮助血液回流，避免或减轻手指、脚趾肿胀。平时应特别注意观察石膏固定是否太紧，如果发现骨折部位的远端——手指、脚趾，出现严重肿胀、皮肤发紫、疼痛加重，就表示石膏可能太紧了，应及时就诊。 虽然石膏固定时肢体活动不方便，但还是应尽量活动受伤肢体的手指、脚趾，这样能促进血液循环，帮助断骨生长及减轻肿胀，没有被固定的关节也应多作运动。给患者擦浴时，石膏周围的皮肤应尽量保持干燥，以免皮肤破溃。床单应平整、干燥。 动静结合，防止肌肉萎缩 早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，骨折后锻炼应以恢复肢体的固有生理功能为主，患者锻炼时以不感到疲劳和疼痛为度，不可操之过急。骨折在愈合中的各期均有不同的锻炼方法， 1．骨折早期：骨折后1~2周。这时候局部较疼痛，患肢肿胀疼痛，骨折端不稳定，容易再移位。这时的锻炼目的应以促进局部血运，加强新陈代谢为主。改善局部症状，防止肌肉萎缩。主要做法是：前臂骨折时做握拳和手指屈伸活动，下肢骨折时做股四头肌静力收缩运动，原则上骨折部位上下关节不活动，身体其他部位均应进行正常活动。 2．骨折中期：骨折后3~6周。骨折局部症状基本消失，骨折端亦基本稳定，骨痂已形成。此时应以主动运动为主，锻炼肌肉舒缩活动和关节活动范围。方法：继续增强患肢肌肉舒缩活动；逐步恢复骨折部上下关节的活动，并逐渐从被动到主动，可进一步扩大活动范围，防止肌肉萎缩。 3．骨折后期：骨折后6~10周。骨折临近愈合后，这段时期又叫功能恢复期。应尽快恢复机体功能，锻炼关节持重能力，上肢骨折可鼓励患者做力所能及的轻微工作，使关节各部分都能得到全部锻炼；下肢扶拐者，应逐渐改为单拐，继而弃拐行走，并逐步增加摆腿和旋转动作，促进骨折的完全康复。 合理膳食，保证睡眠，积极康复 四肢骨折康复期的饮食宜清淡多汤水而富于营养，少食油腻、煎炸食物，口味不宜过于辛辣。酒应尽量少饮或不饮，尤其是在打针吃药时，茶应少喝。多吃蔬菜多饮水，吃含纤维多的蔬菜，如香蕉、蜂蜜等促进排泄的食物，必要时服用通便药物，如麻仁丸等。卧床的患者容易发生尿路感染和尿路结石，所以要多饮水以利排尿。 四肢骨折患者常存在睡眠障碍，引起原因诸多，作为家属努力为患者创造良好的休息环境，限制和减少噪音，协助完成睡前的个人清洁卫生工作，逐步养成良好的睡眠习惯，同时注意观察治疗措施所引起的不适。 四肢骨折后愈合的时间是骨折患者所关心的问题，也是患者心理护理的重点之一，了解相关知识，给予正确疏导，可避免发生焦躁情绪。骨折愈合是一个复杂的生理过程，包括血肿形成期、骨痂期和塑型期。骨折愈合没有固定不变的时间，同一部位发生骨折，即使骨折条件相同，愈合时间也有差别。一般骨折愈合需要2～3个月左右。“伤筋动骨一百天”是有道理的，但具体时间还要结合患者情况而定。

在文章开始之前，介绍一下证据等级和推荐等级分类，以便各位战友理解以下指南内容时更为准确。美国预防医学工作组的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。美国预防医学工作组的推荐评价标准：* A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；* B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；* C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；* D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；* I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。（引自@polluxchen战友相关帖子：循证医学证据级别和推荐等级）————————华丽丽的分割线————————为进一步改善腰椎间盘突出神经根病的诊断及治疗，北美脊柱外科学会（NASS）循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳，现将指南全文翻译如下，供各位骨科医生参考。定义及自然病史问题1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么？椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。证据等级：专家共识问题2：腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何？因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。很多研究（但并非所有）显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善证据等级：专家共识诊断及影像学问题3：何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病？肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasegue征，对侧Lasegue征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。推荐等级：A仰卧位直腿抬高试验，并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。推荐等级：B目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验，Bell试验，过牵张试验，股神经牵拉试验，弓形试验（slump test，注1），腰椎运动度，反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。推荐等级：I（证据不足）问题4：诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么？何时需要应用上述方法？目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者，MRI检查是最为合适的无创影像学检测手段。若患者行MRI检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐CT作为次选手段。证据等级：专家共识对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐无创的MRI作为影像学检测的首选方法。推荐等级：A对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐CT，脊髓造影，或CT脊髓造影作为影像学检测的备选方案。推荐等级：A目前电神经检查（electrodiagnostic study）用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛，但该检查不能辨别神经压迫的原因。专家组认为，诊断腰椎间盘突出神经根病首选方案仍应该是对应部位的轴位影像学片，电神经检测只能作为确定其他可能合并症的一个辅助手段。证据等级：专家共识躯体感觉激发电位可作为影像学检查的辅助手段确定是否存在神经根压迫，但该检测方法诊断压迫节段的特异性不高。推荐等级：B肌电图，神经传导速度，F波等对诊断腰椎间盘突出神经根病意义有限。H反射波对诊断S1神经根病有帮助，但特异性不好。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对运动激发电位或者趾短伸肌反射在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对热感应测试或液晶显示在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级：I（证据不足）预后指标问题5：腰椎间盘突出神经根病治疗后预后的最佳评判指标是什么？NASS对此问题有出版过一篇指南类图书，题为：Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders。具体可参见图书相关章节。药物或介入治疗问题6：药物治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色？不推荐肿瘤坏死因子α抑制剂应用于腰椎间盘突出神经根病的患者中。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对单次静脉激素、胍基丁胺、5-羟色胺激动剂、加巴喷丁、阿米替林等药物在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I（证据不足）问题7：物理治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色？目前并没有明确的临床证据支持或反对物理治疗/结构化康复锻炼作为单一治疗手段治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I（证据不足）在目前缺少确实证据的情况下，工作组推荐对轻、中度症状的腰椎间盘突出神经根病患者，有限的结构化康复锻炼策略可以作为一个治疗选择。证据等级：专家共识问题8：脊柱推拿术在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色？单纯的脊柱推拿术可以作为腰椎间盘突出神经根病患者治疗的一个方法。推荐等级：C目前并没有明确的证据支持或反对脊柱推拿术比椎间盘消融术效果更好。推荐等级：I（证据不足）问题9：牵引术（人工或机械牵引）在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色？目前并没有明确的临床证据支持或反对牵引在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I（证据不足）问题10：增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射（ESIs）治疗腰椎间盘突出神经根病是否必要？推荐在增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射（ESIs）治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：A问题11：ESIs治疗腰椎间盘突出神经根病是何种角色？推荐经椎间孔ESI作为短期疼痛控制方案在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：A椎板间ESI可以作为治疗腰椎间盘突出神经根病的备选方案。推荐等级：C目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间孔ESI治疗腰椎间盘突出神经根病12月后的疗效。推荐等级：I（证据不足）问题12：ESI治疗腰椎间盘突出神经根病有最合适的时间间隔或者注射剂量吗？目前无临床文献报道该问题。问题13：ESI的注射途径会影响腰椎间盘突出神经根病治疗效果或者增加注射风险吗？目前并没有明确的临床证据支持或反对一种注射途径优于另一种注射途径。推荐等级：I（证据不足）问题14：各种脊柱介入方法治疗腰椎间盘突出神经根病的作用如何？目前并没有明确的临床证据支持或反对椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I（证据不足）内镜下经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。推荐等级：C内镜下经皮椎间盘切除术应用于经过严格筛选适应症的患者中可以有效的减少术后止痛药物的使用量，并改善患者腰背部不适感。推荐等级：B自动经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。推荐等级：C目前并没有明确的临床证据支持或反对自动经皮椎间盘切除术效果好于开放椎间盘切除。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压（Plasma disc decompression，基本等同射频消融）/髓核成形术在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压法治疗效果好于经椎间孔ESIs。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间盘内注射高压生理盐水、电热椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I（证据不足）问题15：辅助治疗措施，如支具，电刺激，针灸，经皮电刺激等在治疗腰椎间盘突出神经根病中的作用如何？目前并没有明确的临床证据支持或反对上述辅助治疗措施在治疗腰椎间盘突出神经根病中的应用。推荐等级：I（证据不足）问题16：诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者在接受对应药物或者介入治疗时，短期（小于6周）、中期（6周至2年）或长期（大于2年）获得良好/好的功能预后的可能性是多少？药物或者介入治疗可改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后。推荐等级：B经椎间孔ESIs可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法可以改善腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后推荐等级：I（证据不足）问题17：诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者是否存在对应的预测因素（如年龄，症状时间，症状严重程度等）预测短期（小于6周）、中期（6周至2年）或长期（大于2年）获得良好/好的功能预后的可能性？患者年龄（小于40岁）和较短的临床症状持续时间（小于3月）和经皮椎间盘镜治疗后更好的临床功能预后相关。证据等级：II现有的研究证据表明经椎间孔ESI治疗不同类型的腰椎间盘突出神经根病时不存在显著预后差异。证据等级：II/III现有的研究证据表明神经根压迫的程度和临床功能预后呈现负相关性。证据等级：II/III目前并没有明确的临床证据证明患者年龄和药物或介入治疗的效果相关。推荐等级：I（证据不足）问题18：药物或介入治疗治疗腰椎间盘突出神经根病的效用比如何？有研究认为经椎间孔ESI具有较好的效用比[46.47]。手术治疗问题19：是否存在一种临床症状或体征提示手术治疗腰椎间盘突出神经根病预后良好？推荐对腰椎间盘突出神经根病患者，若存在抑郁症，则进行术前评估。有精神抑郁症的患者术后功能预后较差。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对术前患者症状持续时间和有马尾症状的腰椎间盘突出神经根病功能预后相关。推荐等级：B问题20：ESI或者选择性神经阻滞在后续手术治疗患者的选择中有何作用？目前并没有关于该问题的相关研究。问题21：手术介入治疗的最佳时机是何时？对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者，推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6月-1年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对对因椎间盘突出而出现运动功能障碍的患者行急诊脊柱手术治疗。推荐等级：I（证据不足）问题22：椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出神经根病的疗效是否好于单纯的药物或介入治疗？有证据表明对症状严重，需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，椎间盘切除术治疗缓解症状的效果好于药物或介入治疗。对临床症状轻微的患者，手术或药物/介入治疗可以获得较好的短期及长期功能改善。推荐等级：B对严格选择适应症的患者，自动经皮椎间盘切除术可以获得和开放椎间盘切除相似的效果。但该条目不适用于所有的患者。证据等级：II/III目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法作为症状严重需要行椎间盘切除术患者的替代疗法。推荐等级：I（证据不足）问题23：在临床中是否存在特定情况需要进行腰椎融合以获得良好的功能预后？目前并没有明确的临床证据支持或反对对特定的腰椎间盘突出神经根病患者行脊柱融合术。推荐等级：I（证据不足）问题24：不同手术入路治疗腰椎间盘突出神经根病是否存在不同的临床预后或并发症？当患者具有手术指征时，选择切除骨块减压或激进的椎间盘切除减压均可，因两者再突出率不存在显著差异。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对骨切除术或椎间盘切除术可以缓解需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者的慢性腰痛症状。推荐等级：I（证据不足）对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对新的手术入路治疗极外侧椎间盘突出而造成的神经根病。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对通道椎间盘切除术可以获得较开放椎间盘切除术更好的功能预后。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼可以改善患者短时间内围手术期疼痛。推荐等级：I（证据不足）不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后在减压部位局部应用脂肪皮瓣覆盖。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对Oxiplex/SP gel or ADCON-L在椎间盘切除术中的应用。推荐等级：I（证据不足）问题25：手术治疗的短期（1-4年）及长期（大于4年）功能预后情况？对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，减压手术较药物或介入治疗可以提供更好的短期症状缓解。推荐等级：B减压手术可以提供长期的症状缓解。但需要注意的是，对部分患者（23-28%）术后可能出现慢性背痛或腿痛。证据等级：IV问题26：不同医疗机构手术治疗腰椎间盘突出神经根病的临床功能预后或者并发症是否存在差异？目前并没有关于该问题的相关研究。脊柱手术治疗的价值问题27：手术治疗腰椎间盘突出神经根病的效用如何？目前有较多研究结果提示手术治疗对严格选择手术适应症的患者具有较好的效用比。问题28：不同手术入路是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益？目前并没有关于该问题的相关研究。问题29：不同医疗机构是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益目前并没有关于该问题的相关研究。

颈椎按摩即是通过采用适当的按摩手法，刺激人体的特定部位，以疏通经络、运行气血，从而达到预防颈椎病或促使患者颈椎康复目的的治疗方法。在颈椎病的保守治疗中，颈椎按摩是非常重要的一种治疗方法。但是它却并不是对每位颈椎病患者都适合，有10种人不能进行颈椎按摩，如果手法过重，还可加重原有的症状。特别是脊髓型颈椎病患者，由于各种原因引起颈椎管的管径变小而使脊髓受到压迫，脊髓在椎管内的缓冲间隙缩小，手法不当，能使脊髓受到短暂的剧烈撞击，造成病人的即刻瘫痪。这种情况，临床也时有出现，严重的可造成病人终生的高位截瘫。1、颈椎骨折、脱位和颈椎严重畸形、环枢椎发育畸形。2、严重高血压、动脉硬化症及有严重心脏病、老年性骨质疏松。对老年人特别是有高血压、动脉硬化、心脏病等患者更要禁忌做用力转动头颈部的动作。国内外已有文献报道对颈部做牵拉、旋转等手法后引起中风、椎动脉假必动脉瘤及颈内动脉闭塞致死的病例。3、颈椎严重骨质增生或椎体间有骨桥形成者。4、颈椎椎管严重狭窄及椎间孔明显狭窄。5、颈椎骨有结核、肿瘤等疾病。6、颈部有急慢性炎症、粘连性蛛网膜炎或脊髓变性。7、骨、关节、椎管及软组织肿瘤引起的颈肩痛。8、骨关节结核。9、化脓性感染疾患如化脓性脊柱炎、硬膜外脓肿、化脓性肩关节炎、颈肩部有峰窝组织炎、脓肿及皮肤有痈、疖、毛囊炎等皆不宜用按摩治疗。10、有鼻咽部炎症、上呼吸道感染时绝对禁止做颈部屈伸或旋转之按摩手法。因上述部位有炎症时，与鼻咽部毗邻之颈椎关节囊亦可发生水肿而使韧带关节囊松弛。颈椎关节突本身骨性结构又不够稳定，在大幅度被动外力下极易发生颈椎半脱位或全脱位，进而造成脊髓甚至外伤后引起延髓之水肿医`学教育网搜集整理，后导致病人截瘫或死亡。故对所谓有伤风的病人发生落枕时，对颈部切勿做大幅度之旋转或屈伸之按摩治疗手法，当然局部轻揉一类的手法还是允许的。

所谓运动损伤，不单单指运动时出现的损伤。在日常生活当中我们会遇到很多，诸如踝关节扭伤、肌肉拉伤劳损、足跟痛等等其实都可以称为运动损伤。 通常情况下，在遇到急性运动损伤后，很多人都很害怕，不知道该怎么办，于是乎想到什么就用什么，膏药、喷剂、热敷啊什么的都来了。等到看医生的时候，却听到医生说你处理得不对，不能这么啊之类的，你又会非常地担心。那么在能看到医生前的一段时间里，我们自己还能做什么吗？怎样处理才是正确的呢？其实损伤后第一个最好的医生就是你自己，正确的急性期处理对愈后会有很大帮助。这里教给大家PRCE技术，如何处理急性运动损伤。什么是PRICE技术？ PRICE是英文（Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation）五个单词的首字母组合。中文意思为：“保护、休息、冰敷、加压、抬高”。而在医生的帮助下，我们还可以增加两个M，即理疗（M, modlities）和药物治疗（M, medications），因此现在也有人将此技术合称为P.R.I.C.E.M.M.。 PRICE技术用于急性肌肉、韧带等软组织的拉伤、扭伤，或者其它瘀肿性的损伤。它是急性运动损伤治疗的金标准。急性运动损伤在最初24-48小时内，肌肉、韧带等软组织发生的损伤可引起诸如肌肉撕裂、血管破裂，损伤处开始发生肿胀以及疼痛。破损的血管出血增加进一步引发继发性低氧性损伤，导致细胞组织坏死。因此，早期治疗目的在于有效地控制过度出血。 正确地使用PRICE技术可以减少血管出血，帮助缓解肿胀和疼痛，有助早期愈合，缩短康复时间。我们应该如何来实施PRICE技术呢？1.保护（Protection）“保护”其实很好理解，就是保护受伤的部位，使之不受再次损伤。对于关节扭伤，需要注意保护其不再扭伤，要避免与受伤动作类似的动作发生。对于软组织肌肉肌腱损伤，则保护其不要过度牵拉或者劳损状态，避免造成疼痛等不适的动作。减少受伤部位疼痛，避免再次遭受或者继续损伤的原因，是保护最主要的目的。如果条件允许，以使用一些夹板或者临时固定物，使受伤部位得到更好的保护。2.休息（Rest）所谓的“休息”，并不仅仅是减少活动，单纯的身体休息，主要是限制受伤部位的活动而得到休息，因此更多地包含了“局部制动”的概念。任何的肌肉、骨骼以及关节损伤后，休息制动是首要措施。你需要立刻停止运动，腾出时间来使受伤处愈合。比如，当扭伤了踝关节后，你通常不能使受伤脚负重行走。受伤部位应该得到充分休息，不能再使用、不能受压负重。一般需要使受伤部位休息1-2天。如果发生较严重的损伤，需要去医院就诊。这种情况下，可能需要使用拐杖、夹板或者石膏支具等来保护受伤部位更好的休息。反复运动引起的轻微损伤可能累积成较大的损伤，因此需要知道什么时候应该停止运动。通常足够休息和治疗后，轻微损伤可以愈合，不会进一步恶化。运动时出现轻微损伤发生疼痛不适，人们通常觉得咬咬牙坚持一下，挺过去就没事了。实事上，这种做法，有时候疼痛或不适似乎会缓解一些。这主要有很多原因。在运动时，神经纤维对于机械活动信号的反应，类似于通过触碰扶摸可以减少痛觉神经纤维传递冲动一样。咬牙挺过去的作法可能会减少疼痛信号传递，而缓解部分疼痛。该现象正如疼痛闸门学说所提到的。另外其它一些因素还包括比如，运动时的精神心理状态也能起到减少疼痛的作用。然而疼痛是受损伤的信号，通过这些方法减少的疼痛并不能减少局部受损组织本身的损伤，如果持续运动会引起更严重的伤害。3.冰敷（Ice）冰敷，更系统化地被称作冷冻疗法（Cryotherapy），是应用最广泛地一种用于治疗急性运动损伤的方法之一。它经济、易用而且便捷，能帮助控制受伤部位肿胀和炎症的发展。受伤后，应尽早使用冰敷，有助于更早恢复。冰敷原理主要有：1）收缩受伤处血管，减少出血，从而减少肿胀；2）缓解疼痛；3）缓解肌肉痉挛；4）通过降低代谢率减少细胞组织损伤的风险。进行冰敷治疗时，不要直接将冰块接触皮肤。使用毛巾或衣物包裹冰袋后再进行冰敷。如果找不到冰块，可以使用一袋冻栗米或者冻豌豆。因此有时甚至是一杯冷水也可以。每次冰敷时间一般掌握在15-20分钟以内，然后移开冰袋休息几分钟，使受伤处转暖恢复到室温。根据受伤情况，可以重复进行多次。在受损后1-2天内，应该尽可能地使用冰敷。4.加压（Compression）加压技术一般在受伤后的24-48小时内使用，可以帮助限制受伤部位肿胀进展；也可以提供受伤部位额外的支持保护。对受伤部位加压使组织内压力升高，缩窄血管，从而减缓炎症发展，防止进一步引起关节内肿胀。如果任这种肿胀出现，会严重影响肢体活动功能。加压技术实施有好几种方式。最有效的一种是使用加压绷带包扎受伤部位。加压绷带通常是具有弹性的一类绷带，也就是平常所说的弹力绷带。加压绷带包扎的优势在于使用简便，弹性支持能提供局部足够的压力，阻止过多的出血，减少血液渗入受伤处周围组织内。常规的非弹性绷带、训练带甚至一块衣物布片也可以使用，但需注意不能包扎过紧，以免引起局部组织坏死。当你发现肢体末端，比如手指、脚趾等出现皮肤颜色苍白、发冷，可能是绷带包扎过紧所造成的，需要即刻拆去，须引起重视。包扎时从受伤部位远心端开始，一层一层覆盖往近心端包扎。加压时可以组合使用冰袋进行，即将绷带包裹住冰袋加压包扎于受伤部位。加压的同时进行冰敷，一举两得。5.抬高（Elevation）抬高，通常是抬高患肢的意思。它是一种利用重力帮助血液及组织液回流来减少受伤部位肿胀，缓解疼痛的方法。受伤后，尽可能地使受伤部位放置在高于心脏水平的地方，利用重力帮助血液回流回心脏。伤后的48小时内建议全天候的抬高患肢。比如下肢受伤时，尽可能保持踝关节超过膝关节，膝关节超过髋关节这种阶梯式的抬高方式。而上肢受伤时，可以使用托枕或者吊带。如果无法使受伤部位高于心脏水平，至少保持与该水平一致。尽可能不要低于该水平，以免加重肿胀。6.理疗（M, modalities）和药物治疗（M, medications）在医生的指导下，如有必要还可以进行物理治疗和药物治疗。物理治疗可以使用超声波等理疗机，对于局部挫伤的软组织和韧带有消肿，促愈合的合用。除此之外，可以使用肌贴的爪形贴扎法，对于局部软组织水肿效果非常显著。药物，通常使用NSAIDS类消炎止痛药。不少患者对此类药物比较担心，觉得自己可以忍受，为什么要吃止痛药。其实不然，此类药物与阿片类止痛药物不同，一般不会有成隐性，它是一种非甾体类抗炎药物，也有别于激素，主要功效是消炎。急性损伤后，会出现无菌性炎症，疼痛大多建立在炎症基础上，通过药物控制炎症后，疼痛自然得到缓解。运动损伤急性期我们还应该注意什么？ 针对急性运动损伤处理同样还有一个单词，那就是HARM，它是英文（Heat, Alcohol, Run, Massage）首字母的组合，取名HARM危害的意思是告诫我们哪些是损伤早期72时内不能做的事？分别代表的中文意思是：热疗、酒精、跑动和按摩。1.Heat热疗很容易理解，在急性期时不能使用热敷，以及那些会发热、有刺激性的药膏或者膏药等物质。这些物质会造成局部炎症及出血水肿更加厉害，不利于早期愈合。2.Alcohol酒精急性损伤期，不能饮酒。酒精的作用下反而容易增加肿胀，不易消退。同时酒精可能刺激血管影响血供，不利于组织进一步的愈合。3.Run跑动或者训练受伤后应该尽量使用损伤部位得到充分休息，如果过度跑动或者再参加训练，会加重受损组织。因此在没有完全愈合之前，要尽量停止之前的运动和训练。4.Massage按摩损伤早期是一定要注意不能局部按摩的。本来局部出血的组织通过一系列处理后，慢慢血管收缩消肿，但是如果按摩则会再次诱发局部出血，加重肿胀疼痛的症状。但是急性期过了之后，可以采用一些轻手法的按摩，来帮助恢复。

什么是踝关节扭伤？2013-12-20点右侧文字关注→DJO中国日常生活中，踝关节扭伤是一种十分常见的损伤，俗称“崴脚”。 踝关节扭伤占所有踝关节损伤的75%左右。多数情况下，损伤的原因往往是足尖向内过度内翻旋转，同时足外侧着地。相对薄弱的踝关节外侧副韧带容易受到损伤。而较粗的踝关节内侧副韧带损伤相对少见，仅占踝关节扭伤的5-10%。根据受损程度不同，韧带可能受到过度牵拉而引起撕裂，导致踝关节慢性不稳。症状由轻到重各不相同。大都有突然的外伤史，包括扭转伤或者翻转伤。主要表现为踝关节外侧的疼痛，也常伴有肿胀，甚至足内外侧缘瘀斑。严重的损伤可引起踝关节外侧关节囊撕裂、踝部骨折、下胫腓联合分离。踝关节扭伤最常损伤外侧副韧带，包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带，三条韧带里距腓前韧带作用最大，最容易损伤。如果同时伴有跟腓和距腓后韧带损伤甚至关节囊撕裂，就属于比较严重了，容易造成关节松弛甚至发展成为慢性不稳。如果再伴有肌腱、骨骼甚至其它软组织损伤，就需要进一步诊断。建议严重的踝关节扭伤还是需要及时就医，咨询运动损伤专科医生，可以借助X线、核磁共振、B超等检查来明确损伤程度，以及是否需要关节镜手术治疗。 损伤机制：踝关节扭伤大都是踝关节内翻伤引起，内翻应力造成外侧副韧带撕裂。通常很少在运动中出现外翻损伤，多见于车祸等一些较大外力造成，外翻伤通常后果比较严重，容易造成踝关节脱位、骨折，踝关节内侧三角韧带撕裂，甚至是血管神经的损伤，这里暂不作讨论。根据扭伤程度，大致可以分为三度： I度表现为：轻度疼痛，外侧副韧带轻微不完全撕裂，可伴有外踝轻度肿胀，很少出现关节不稳； II度表现为：中到重度疼痛，伴有肿胀、僵硬和行走困难，部分可见足部瘀斑，外侧副韧带中度不完全撕裂，可伴有部分关节不稳； III度损伤最为严重，疼痛和肿胀常比较明显，足底常出现明显瘀斑，外侧副韧带完全撕裂，关节出现明显不稳影响正常活动。当然如果再严重可能伴有前内踝撞击症，外踝骨折，甚至踝关节脱位等。 部分踝关节扭伤还有可能发展成为复杂性区域疼痛综合症（CRPS），是一种交感神经紊乱引发的疼痛综合症，可出现与损伤部位不相符的局部疼痛、肤色发红、灼热感、痛觉敏感等问题。合并有这类并发症的患者，治疗就会相当麻烦，恢复的时间也更久。

【半月板损伤】 1、关节肿胀：多见于急性损伤阶段。如损伤时间较长，则关节肿胀多不甚明显。 2、关节疼痛：膝关节在某一体位时发生疼痛，当改变体位后，疼痛即可消失。 3、关节交锁、弹响：多发生于走路过程中。破裂移位的半月板游离于关节间隙中，妨碍了膝关节的正常活动，如同一把锁突然被锁住一样不能活动，称为关节“交锁”，其发出的声响即为“关节弹响”。 4、肌肉萎缩和乏力：以股四头肌为主。由于半月板的损伤，膝关节活动受限，日久肌肉产生了废用性萎缩；肌肉萎缩越严重，下肢乏力现象亦越明显。 5、关节不稳定感：走路时常有一种膝关节不稳定的感觉，尤其是走高低不平的道路，或上下楼梯台阶时最为明显。注：临床表现不能独立作为诊断的依据，必须结合病史、全面的查体及影像学检查，进行分析才有助于诊断。

骨科教程：胸腰椎骨折的处理2014-01-22如右侧丁香园骨科时间你肯定没耐心把这篇文章拖到底，先告诉你吧，要下原文，回复“胸腰椎”。脊柱胸腰段骨折（T10-L2）是脊柱外科最为常见的外伤类型，在该节段，脊柱由运动度较小的胸段移行为运动幅度较大的腰段，容易出现应力集中，从而导致骨折发生。据报道，北美每年约有16万例患者发生胸腰段脊柱骨折。胸腰段骨折的并发症包括截瘫，疼痛，畸形及功能障碍。通常胸腰段脊柱骨折由巨大暴力引起，大部分是车祸伤，骨折常不稳定，因损伤暴力较大，这一类型的骨折往往合并有其他多个脏器的损伤。尽管到目前为止，治疗脊柱骨折的器械和策略一直在改进，但其治疗的最终目标并没有改变，即在稳定骨折的基础上保护或者促进脊髓神经功能的恢复，预防脊柱畸形发生，最大限度的改善临床功能预后。脊柱损伤分类系统在过去的75年间脊柱外科学者们提出了各种类型的脊柱骨折分类系统（AOspine在近期的spine杂志上又更新了最新的脊柱骨折分类方法，有兴趣的战友可查看历史消息，小编曾发过全文），每种分类系统均存在一定的局限性。Denis等在Hodldsworth等脊柱骨折二柱分类系统的基础上进一步提出脊柱三柱骨折分类方案，该分类方法特别强调了中柱对脊柱力学稳定性的作用。近些年影像系统检查的发展如CT，MRI等使得脊柱骨折的评估更加全面，由此对基于X片分类的Denis三柱方法提出了挑战。1993年，Magerl等基于骨折的病理形态学标准提出了一个复杂的分类系统（表1-3），将脊柱骨折按损伤类型和稳定性分为A（椎体压缩性骨折，最为常见，66%），B（牵张分离），C（骨折脱位伴旋转）三型，同时在各个分类下按骨折形态进行亚组分型。尽管上述骨折分型方案提高临床医生随访的准确性，但其临床分型较为复杂，使得日常工作应用该分类系统效率降低。有研究报道认为AO脊柱分型临床的可靠性及可重复性较差。表1-3：脊柱骨折的AO分型近些年有学者提出了一个不同的观点，即除脊柱本身的骨性结构对脊柱稳定性有较大影响之外，其他脊柱附属结构，如椎间盘，脊柱椎体间韧带等均对脊柱稳定性有重要影响，将上述结构纳入脊柱分型系统有利于指导临床治疗的决策，并准确预测临床功能预后。Vacarro等提出了一个新的骨折分类系统，TLISS。TLISS分型基于3个变量：椎体骨折损伤机制，患者神经功能状态，CT或MRI上后方韧带复合体的完整性（表4）。评分大于4分推荐手术；评分小于4分，推荐保守治疗；评分等于4分，治疗方案取决于临床医生的经验。表4：TLISS评分TLISS分类系统是脊柱骨折分型一个巨大进步。该分类系统在临床中应用较为简单，依从性和可重复性较好，在评估患者脊柱是否存在不稳定的同时可以知道临床治疗决策。Lenarz等回顾性分析了97例使用TLISS分型评价治疗的胸腰椎骨折患者，发现83%的患者在脊柱骨折初期其治疗措施的实施和推荐治疗措施基本一致。后期，Vacarro等对TLISS分类系统进行了改进（TLICS），将椎体骨折损伤机制评分简化为更客观的椎体骨折形态，并对某些特殊情况进行了特别的规定使之临床实用性更好。表5：TLICS评分Tsou等也提出和TLISS相类似的分类系统，临床中也有应用。骨折类型压缩性骨折压缩性骨折（AO A型骨折）是最为常见的脊柱骨折类型（图1）。这一类型的骨折是稳定性骨折，脊柱后方结构完整，但这类患者后期需要进一步随访是否存在持续塌陷。对创伤性脊柱骨折患者需要完整评估患者的脊柱情况。图1 87岁女性，骨质疏松性骨折，多节段椎体压缩爆裂性骨折大部分爆裂性骨折（A3）发生在胸腰段链接部位，T12及L1节段最常累及（图2），是压缩性骨折后发生率第二高的骨折，每年美国约有2万5千人诊断脊柱爆裂性骨折。爆裂性骨折损伤机制和压缩性骨折类似，但其所遭受的暴力更大。这一类型的骨折通常可以累及前柱或后柱，但通常不一定破裂导致脊柱不稳定。后柱骨折块可以突出椎管内，某些情况下可能造成神经功能障碍，但文献报道，骨折块突入椎管内的程度和神经功能预后并没有显著相关性。胸椎骨折患者，椎管狭窄小于40%患者可以无任何神经症状，而在腰椎骨折患者中该比例甚至可以达到90%。图2 T7爆裂性骨折CT横断位片，骨折块突入椎管仔细阅读患者的X片或CT等检查，若棘突间隙增宽，则提示后方韧带的完整性破坏，脊柱骨折为不稳定爆裂骨折。轻微的脊柱椎体移位提示双柱损伤破裂，在这些患者中，MRI及CT检查可以显示棘间韧带、黄韧带、关节突关节的急性破裂和软组织的水肿。也有研究显示，CT轴位片上所显示的椎管狭窄和后期神经功能障碍相关。Maves等人对184例椎体爆裂性骨折的影像学X片进行椎管狭窄和神经功能相关性的分析发现两者之间有统计学上的显著相关性，有神经功能障碍的患者骨折节段的平均椎管面积要小，事实上，神经功能损伤程度分级越高的患者，其椎管内狭窄的程度也越高。屈曲牵张性损伤屈曲牵张性损伤也可以称之为安全带损伤（AO B型），以脊柱前柱的结构（前纵韧带B1，骨性结构B2）为旋转中点，后方结构牵张。通常这类骨折存在后方结构的损伤，并可自行复位，在早期评估是容易漏诊。CT扫描可以发现关节脱位或伴脱位，MR可以发现后方韧带损伤或破裂。此类型骨折常累及前，中，后柱。因脊柱暴力损伤方式，这类患者可合并腹腔内脏器损伤，所以此类患者在关注脊柱损伤的同时需要评估腹部情况。还有一种非常少见的骨折亚型，即患者遭受剧烈的牵张暴力，前纵韧带撕裂伴椎间盘破裂（AO B3型，图3）。因这类骨折往往累及前，后柱，通常是非常不稳定的骨折。骨折脱位图3：T11-12牵张分离性骨折骨折脱位（AO C型）通常源于巨大暴力，导致整个脊柱的分离，通常是不稳定的，这一类型的骨折通常会合并其他软组织或神经功能损伤（图4）。这类患者，即使神经功能完整，在搬运和评估的过程中也需要给予足够的保护，并尽可能早期重建脊柱的稳定性；若在极早期无法重建，则需应用外用的脊柱稳定装置进行临时性的固定。图4：a，侧位片提示T8椎体骨折脱位，前后位片（a，b）示37岁女性，L1稳定的爆裂性骨折，后凸成角30度，CT（c）及MRI提示50%的椎管内占位，但无神经症状。治疗非手术治疗大部分胸腰椎脊柱骨折均是力学稳定的，单纯保守治疗就可获得较好的临床疗效。塑性良好的脊柱支具或过牵张石膏等均可以获得良好的效果，图4A。目前并不推荐这类患者卧床时间过度延长，对部分患者，在确定脊柱稳定性足够后可以考虑早期下床活动。单纯腰椎压缩性骨折或稳定性的爆裂性骨折（无后方骨或韧带结构破裂）不合并神经功能损伤的患者可以考虑功能支局治疗下早期下床功能锻炼，甚至有部分研究结果建议稳定的脊柱爆裂性骨折患者在无支具保护下也可下床功能锻炼，并获得良好的效果。对严重椎体爆裂性骨折患者，即使椎管狭窄程度超过70%在保守治疗时也可获得良好的效果。保守治疗患者在出院时需行支具佩戴下的直立脊柱负重X片。对部分保守治疗的患者，后期出现脊柱后凸畸形不可避免，但后凸畸形和疼痛并没有显著相关性。持续的脊柱后凸角度增加（超过10度），或者疼痛持续增加，则推荐手术治疗。若屈曲牵张性骨折存在持续的骨性结构分离，可以通过过牵张位的石膏固定进行治疗。对老年患者或者存在骨折持续性移位，骨折间隙内有软组织嵌顿的患者，保守支具治疗可能是不合适的。此外，存在其他部位合并损伤的患者也不适合进行保守治疗。对骨折线延伸至后纵韧带和椎间盘内的骨折，手术治疗效果更好。屈曲牵张性骨折同时伴有辅助支持韧带损伤的脊柱通常是极度不稳定的，需要手术治疗以获得足够的脊柱稳定性。有临床医生认为，即使脊髓功能完全丧失的患者，早期的脊柱稳定性重建也可以使患者获得收益，但上述结论却并未获得足够的文献支持。手术治疗手术治疗胸腰段脊柱骨折较非手术治疗更具优势，特别是那些不能长期耐受支具和卧床的患者。及时的手术重建脊柱稳定性可以允许患者更早的运动和进行康复功能锻炼，并维持后期脊柱矢状位排列。手术减压对存在脊柱椎管狭窄的患者效果可靠，并对患者后期神经功能恢复等更具益处。但手术医生在评估患者手术适应症时需注意手术风险和收益间的平衡。对急性创伤患者，急诊手术往往意味着较高的并发症发生风险。Rechtine等报道创伤患者急诊手术后出现感染的发生比例高达10%。压缩性骨折大部分压缩性骨折仅累及前柱，可以通过支具或卧床休息进行治疗，老年人骨质疏松性椎体压缩性骨折是一个较为特殊的分类，在后续章节单独讨论。冠状位分离压缩性骨折（A2，图5）通常不易愈合，后期常因骨折不愈合出现疼痛，对这一类型骨折，特别是发生在下腰椎部位的，通常建议手术治疗。图5:45岁女性，L3冠状位分离压缩性骨折爆裂性骨折爆裂性骨折在力学上是稳定的，因为其后方韧带复合体结构和关节突关节并未受到破坏。但当爆裂性骨折椎体压缩程度超过50%，后者成角大于25度时需要注意评估后方韧带复合体是否存在损伤；此外，患者存在任何神经功能障碍时，也许对脊柱稳定性进行评估。临床医生进行手术决策时需要考虑患者骨折部位，椎体破坏程度，是否累及神经功能，脊柱后凸畸形的角度，后柱结构的稳定性等因素。椎体骨折块突入椎管内程度并不不能作为手术治疗的绝对依据，有研究报道显示，椎管内骨折块占位小于50%的病例在保守治疗过程中骨折块也可以被吸收和重建。单纯的爆裂性骨折的患者可以通过保守治疗获得良好的功能预后。有些学者认为脊柱后凸角度取决于患者损伤初期骨折发生时的情况，目前临床上并没有证实脊柱后凸畸形和临床功能预后存在显著相关性。对胸腰椎脊柱爆裂骨折患者，后路椎弓根螺钉固定效果确切，可靠，安全（图6）。时至今日，该技术仍是目前治疗脊柱骨折最为流行的技术。但该手术技术也存在一定的并发症，如内固定失败，假关节形成，感染，后期需要移除内固定等。后路椎弓根螺钉通常置于骨折椎体上方或下方的临近椎体以获得骨折的支撑、复位，有学者认为，对爆裂性骨折，在获得后方固定的同时，脊柱前柱固定对预防后路内固定松动或骨折角度丢失也很有必要。McCormack等对后路短节段固定脊柱爆裂性骨折术后的所有患者进行分析发现，骨折椎体压缩破坏程度，骨折块分离的程度，后凸畸形的纠正角度[注2]等是预测后路短节段固定失败率的因素，对符合上述三个指标一定标准的患者，推荐需前后路联合。图6:39岁女性，L1爆裂性骨折，无神经症状。A，B可见70%的椎管内骨折块占位。C，D图示后路短节段固定随访X片。前路固定治疗爆裂性骨折是上世纪80年代CT发明后才出现的手术方法，对合并神经功能损害的患者行CT检查通常可以发现爆裂性骨折块突入椎管内，因此认为需要行前路减压以解除椎管内压迫。这类手术通常采取经胸椎或经胸腹联合入路，手术过程中术者可以直视下移除骨折块，骨折块移除后所呈现的椎体空隙可以由大块植骨块或金属、合成的材料进行重建（图7）。文献报道，手术数量的临床医生对脊柱爆裂性骨折进行手术重建时可以获得和后路手术相同的手术效果，甚至在重建脊柱矢状位平衡上效果更好。对脊柱骨折部位在L2-5节段的患者，有学者推荐前路手术治疗，因在此节段，脊柱力学完整性和矢状面切迹平衡非常重要，后路手术可能会破坏上述稳定结构。图7:49岁女性，不稳定性L1椎体骨折，矢状位CT（a）提示L1骨折块突入椎管内，轴状位CT（b）提示关节突关节错位，矢状位MRI（c）提示骨折通过后方骨性结构，术后3年前后（d）及侧位（e）影像学随访X片。伴有后方韧带复合体破裂的不稳定爆裂性骨折[48]通常需要手术治疗，因后方撕裂的韧带愈合功能较差。在综合考虑患者后凸角度和前方椎体骨折粉碎程度选择前路重建联合后路短节段固定治疗椎体爆裂性骨折疗效也较为确切。屈曲牵张性损伤因这一类型的骨折损伤主要在后方，所以后路固定+融合治疗是最为有效的（图8）。但对这类患者治疗时需要注意，后路加压时不要过度，因有文献报道部分患者后路加压固定时损伤的椎间盘或终板结构突入椎管内造成后期的神经功能障碍。因此有学者建议，这类患者在手术前可以通过姿势复位法进行复位，并在内固定时保持轻度的加压和前凸，并通过辅助方法如术中超声等检测椎间盘位置。图8:19岁女性，T11-12屈曲牵张性骨折，侧位提示T11-12有错位，短节段固定后获得矢状位角度纠正现代脊柱前路内固定系统的材料稳定性足够，有学者报道，即使对后方脊柱结构存在损伤的患者，单纯应用前路内固定系统进行短节段重建也可获得良好的效果（图9）。Sasso等报道40例AO B型及C型骨折的患者，单纯前路固定和行后路固定治疗效果进行比较的结果，发现，前路固定的角度丢失更少（1.8度）。图9：42岁油漆工，前后位（a）及侧位（b）X片，L1椎体旋转爆裂性骨折脱位，轴位CT（c，d）提示椎管狭窄及关节突关节错位，后路减压固定后随访2年X片（e，f）骨折脱位如前所述，骨折脱位通常是高能量损伤，一般伴有神经功能和其余骨骼系统的损伤。在剪切旋转应力和屈曲牵张应力的作用下出现骨性结构和韧带结构的断裂。对不全性脊髓损伤患者，早期手术重建脊柱稳定性患者的预后要好于保守治疗患者。据这一类型损伤的特点，推荐后路复位，多节段固定及融合（图9）。大部分骨折脱位不需要前路手术治疗，但在某些情况下，如患者后路固定后脊柱前柱结构功能仍不稳定时需要进行二期手术以固定脊柱前路。微创入路(minimally invasive approach)在过去的数十年间，脊柱外科医生一直致力于减少手术对脊柱正常功能的影响。在某学情况下，胸腔镜手术入路治疗胸腰段骨折存在显著优势，如降低术后疼痛，术后更小的手术疤痕，更低的围手术期死亡率，早期功能锻炼，更少的麻醉剂使用剂量。前路重建或减压手术的适应症为：骨折块突入椎管内造成的神经功能障碍，或前路椎体粉碎性骨折，失去前路负荷功能，需要前路重建。传统前路手术死亡率较高，并且某些一般状况较差的患者可能不能耐受；在做胸腰段脊柱暴露时，需要分离膈肌附着点，较容易出现术后并发症，如膈疝，肋间神经痛等。而后路标准或脊柱旁手术入路治疗时对肌肉存在损伤，减少了术后脊旁肌的强度和耐受性。微小创伤内镜手术入路减少了手术切口的直径和胸腹部相关的并发症发生率。胸腔镜下可以直视整个胸椎结构，并且经过特别设计，可以同时观察到横隔下胸腰段脊柱结构。胸腔镜手术入路时，患者右侧卧位，骨盆，上肢，下肢均进行固定以维持术中的位置稳定（图10）。术中采取左侧入路，因右侧存在肝脏遮挡，膈肌位置会较左侧抬高，不利于术中暴露。通过肋间隙建立胸腔镜入路，完成脊柱节段暴露，进行椎体切除，椎间盘切除，椎管减压等手术操作。文献研究发现，胸腔镜下椎管内骨折块切除的完整程度和开放切除类似。减压完成后可以置入椎间融合装置并加用侧方固定装置进行固定（图11）。图10：胸腔镜下脊柱手术体位及入路图11：内镜治疗的L1椎体爆裂性骨折，术前及术后2年X片Kim等报道212例胸腔镜下重建胸腰段骨折患者的手术结果，约90%的患者获得骨折节段融合，但术后并发症发生率和其他研究者开放手术无显著差别。Khoo等报道371例胸腔镜辅助下治疗胸腰段椎体骨折的研究结果，发现手术并发症发生率较低，约1.3%。但Beisse等报道胸腔镜治疗的并发症发生率较高，约20%。对有限制性通气功能障碍，急性创伤性肺功能衰竭，胸腔渗出，严重内科并发症[3.88]等患者，胸腔镜手术应用应慎重。需要特别指出的是，目前并没有文献报道胸腔镜治疗的胸腰段骨折患者其功能预后要好于开放手术的患者。开放后路治疗胸腰段脊柱骨折时因存在术中肌肉剥离，损伤，术后可能出现手术部位的疼痛和功能障碍[91-96]，因此近些年有学者研究通过经皮放置椎弓根螺钉和钉棒来治疗椎体骨折。对胸腰段脊柱骨折，特别是AO分型A型，无神经功能累及，又不推荐保守治疗的患者，经皮放置椎弓根螺钉而不融合可以建立并维持脊柱稳定性，促进骨折愈合。Wang等前瞻性的对比了脊柱骨折后路固定和后路固定+融合患者术后功能预后，发现两者间无显著差异；Wild等回顾性分析了经皮螺钉固定而未融合患者术后5年时的相关指标，和开放手术者相比无显著差异。近些年，有学者将经皮椎弓根螺钉内固定技术和椎体成形术两者进行结合治疗脊柱骨折，在获得后路固定的同时可以获得前路支撑。有文献报道显示，即使是爆裂性骨折，椎体后缘破裂的患者行经椎体成形术+后路经皮椎弓根螺钉内固定术也可获得良好的治疗效果，文献报道约95%的患者早期临床功能预后良好，疼痛缓解，椎体复位角度无明显丢失。Marco等近期报道28例不稳定性胸椎爆裂性骨折患者行经皮椎弓根球囊辅助椎体复位，人工骨填充重建+后路短节段固定术获得良好治疗效果。骨质疏松性骨折骨质疏松是目前临床上最为多见的骨代谢性疾病，而椎体压缩性骨折是其较为常见的一个并发症。文献报道在美国每年约有80万例骨质疏松椎体压缩性骨折发生。因老年性椎体压缩性骨折无处置后期容易出现慢性背痛，肺功能障碍，严重的日常活动受限等不良后果，对这一疾病的早期诊断和处置非常重要。一旦患者出现椎体压缩性骨折，后期再发骨折的概率急剧增高。文献报道早先发生骨折的患者未经治疗1年内出现再次骨折的概率高达20%。同时研究发现，患者并发症发生率和骨折累及的椎体节段显著相关，椎体骨折节段越多，患者并发症概率也越高。传统治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的方法是减少活动及卧床休息，这类患者通常可以应用脊柱支具，但很多患者不能耐受较长时间佩戴上述支具。现今，并没有证据证明保守治疗患者佩戴脊柱支具可以改善功能预后。近些年发展的椎体骨水泥填充增强技术为这一疾病的治疗提供了新的策略。该方法的优势是通过椎弓根入路向病变节段椎体注射骨水泥，增强椎体强度，允许患者早期下床活动而减少因制动而出现的相关并发症发生率，该治疗方法疼痛缓解率及成功率均较高。有学者认为，其疼痛缓解和一下几个因素相关：脊柱稳定性重建，骨水泥的热损伤和化学损伤效应。尽管椎体成形术并发症发生率较低，但其相关的并发症仍值得讨论骨水泥渗漏骨水泥填充椎体时有向前或向后溢出的危险，向后溢出即进入椎管内。并非所有的骨水泥溢出均会出现症状，对大部分患者，骨水泥溢出和腰背疼痛患者程度并没有显著相关性。骨水泥溢出引发症状的概率和其溢出部位有关，若骨水泥溢出进入椎管或椎间孔，则可能造成严重的神经功能障碍。因解剖学特征，骨水泥溢出进入椎间孔造成症状的量较椎管量少的多，文献报道，骨水泥渗漏进入椎间孔内造成严重神经症状的患者需急诊手术减压，取出骨水泥。骨水泥渗漏进入其他部位如椎前间隙等往往和术者的操作相关。骨水泥渗漏进入血管内也不少见，通常在静脉系统内，如盆腔静脉丛，奇静脉等，非常罕见的情况下骨水泥可沿静脉系统进入肺内，导致肺栓塞，引起严重后果，一项回顾性报道发现椎体骨水泥进入肺内的比例可能高达5%。另一个骨水泥填充所需要关注的问题是临近的椎体再骨折发生率[128-131]。目前学界对此尚无统一认识。Lavell等对94例109个椎体成形术患者的随访研究发现，术后90天内，患者临近椎体节段再发骨折的概率为10%，治疗多个节段的患者最可能出现椎体再骨折。近些年新近开发的骨质增强材料可能会更符合人体骨结构的生物力学特性，减少临近节段椎体应力的集中，从而降低临近椎体节段的骨折再发生率[注3]。椎体成形术的禁忌症包括：严重心肺功能障碍，感染或凝血功能障碍，严重的椎体压缩，或者椎体骨折块严重突入椎管内。球囊扩张椎体成形术是椎体成形术的一个改进术式，基本操作过程和椎体成形术类似，不同的是，在注入骨水泥前，通过球囊扩张椎体，恢复椎体高度。文献报道认为该手术疼痛缓解率和功能恢复率均和椎体成形术类似，但骨水泥渗漏的概率降低。Kasperk等研究报道联合使用球囊扩张椎体成形术+脊柱支具治疗急性疼痛性椎体压缩性骨折在术后1年脊柱复位无丢失。Majd等报道了相类似的结果。球囊扩张成形术较单纯的椎体成形术更为安全的原因可能是.椎体成形术时骨水泥注射时的粘度较小，而压力很高；而球囊成形术在注射骨水泥前已经创造了一个空腔隙，注射的骨水泥粘度可以更大，而压力可以更小。尽管球囊成形术较椎体成形术更为安全，但也并非完全没有风险。2个meta分析显示，球囊成形术的并发症发生率在2%，而对应的椎体成形术则为3.9%；球囊成形术骨水泥渗漏的概率从0-0.3%不等，而椎体成形术该比例为1.6%-3.0%。Lee等近期对473例患者行经上述两种治疗方法治疗的患者的83例术后行CT检查时发现，两种手术方式均存在极高的骨水泥溢出概率（椎体成形术87.5% VS 球囊成形术 49.2%），只不过大部分患者均无明显的临床症状。两种手术方案均存在神经功能损伤的风险。Patel等完成的一项多中心研究发现，14例患者在行骨水泥治疗后完全丧失了神经功能，其中4例椎体成形术，10例球囊成形术：有6例患者因骨水泥渗漏进入椎管内造成了急性的脊髓压迫（4例为球囊成形术）；8例患者在术后3-112天出现延迟的ASIA评分下降。老年患者爆裂性骨折对部分老年患者，压缩性骨折未经治疗后期会进展为爆裂性骨折，并出现骨折块凸向椎管内从而引发严重的神经功能障碍。尽管上述情况非常罕见，但当保守治疗患者在就诊时出现神经功能恶化或疼痛加剧，或者是治疗无显著进展时，临床医生需特别警惕。Morie等报道初次骨折5.7月后患者出现了截瘫症状。CT可以帮助上述情况的确定。这类患者通常需要手术治疗。手术入路可以选择前路，如经胸，或经腹或腹膜后行减压，植骨融合，内固定。但这类患者前路植骨时容易出现植骨块的沉降，内固定不牢靠等问题。因此对这类患者在完成前路减压及植骨融合后，需加用后路椎弓根螺钉长节段固定。近些年，有学者提出联合使用微创经皮椎弓根螺钉固定+椎体成形术治疗老年患者的椎体爆裂性骨折，并取得良好效果。预后在过去30年间，对胸腰段脊柱骨折手术适应症的争论一直没有停止过；目前文献报道的研究证据大部分来源于回顾性研究，很少有证据等级高的前瞻性研究。对现有的研究证据总结可以得出以下结论：对大部分胸腰椎骨折患者，特别是力学不稳定的患者，脊柱稳定可以获得更好的临床功能预后，尽管目前对脊柱稳定的概念仍存在争议。Mclain等人对62例不稳定性胸腰段脊柱骨折患者进行脊柱融合固定后发现其5年后约70%的患者可以全职工作，其中54%的患者可以恢复原先的工作水平，16%的患者可以从事较原先稍轻松的全职工作。非手术治疗被证明对大部分力学稳定的脊柱骨折患者有效，但并非所有病例；并且，非手术治疗因为较长的制动周期也存在一定并发症，如血栓，肺部感染，肌肉萎缩等，非手术治疗并不能恢复患者的脊柱高度，后期容易出现脊柱畸形。手术治疗也存在部分问题，如有并发症，并且有些可能是致命的；在临床实践中，有些患者手术可能过大，如无需融合患者进行了融合治疗等。在一项回顾性研究中发现，急性创伤患者术后出现并发症发生概率的危险因素包括ASIA评分，CHarlson合并症指数，激素的使用情况等。大部分研究神经功能完整的稳定性胸腰段脊柱爆裂性骨折的报道均认为手术治疗患者5年后再恢复工作能力，活动度，疼痛，生活质量上和非手术治疗存在显著差异。经皮或微创化椎弓根螺钉固定可以在减少创伤的同时获得脊柱的稳定性，早期文献报道的结论支持上述技术的应用。未来该技术是否成为主流仍需要更多的临床实验进行证实。本文源自丁香园骨科频道。

痛风规范化治疗(本文基于《2012年中国痛风临床诊治指南》、《2012年美国风湿病学会（ACR）痛风治疗指南》、2013年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会共识及国内外相关文献编写而成，只作为痛风治疗科普读物。)痛风治疗新观点，痛风是一种可以治愈的难治性疾病（2013年欧洲年会共识）。既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作，久治不愈呢？有两方面原因：一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害，不重视降血尿酸治疗。二、患者缺乏痛风治疗相关知识，治疗不规范。常常表现为：选用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。多吃新鲜蔬菜、水果（豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收，尽量少吃）。避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）。牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白，要适量补充。嘌呤易溶于水，肉类可煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。注意：饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡，过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90μmol/L血尿酸，不能只吃疏菜、水果，否则会因为饥饿、乳酸增加，痛风更容易发作。（二）迈开腿：坚持适量运动，痛风患者比较适宜有氧运动，如快走、慢跑。有些药物会导致血尿酸升高，应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者，选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚（氯沙坦钾片）是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药，可作为优先考虑的降压药物。五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值（一）用药治疗原则高尿酸血症（血尿酸超过530μmol/L）痛风急性发作1次以上痛风石形成慢性持续性痛风关节炎尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶（二）用药注意事项尿酸理想目标值1：血尿酸 <360μmol/L能有效防止痛风的发生及复发；尿酸理想目标值2：血尿酸 <300μmol/L可以减少和消失痛风石，可预防关节破坏及肾损害。（四）降低血尿酸的常用药物1、抑制尿酸生成药（推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗）抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，内生肌酐清除率小于30ml/min时无效，尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。用药期间多饮水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3～6g/d。用法用量：苯溴马隆：成人起始剂量50mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时（Ccr<60ml/min）推荐剂量为50mg，每日一次。3、更多降低尿酸药物的详尽信息请添加微信公众号：TF8999，回复数字 8。（五）血尿酸达标后的长期维持治疗非布索坦：新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，疗效优于别嘌呤醇，副作用小，国内仿制药已经进入4期临床试验阶段，目前市面上流通的非布索坦都来源于非正规途径。尿酸酶：能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸，不再被肾小管吸收而排泄。对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸血症有良效。奥昔嘌醇：别嘌醇的活性代谢物,适用于别嘌醇不耐受的患者，药物可经血液透析清除。爱西特：新型广谱高分子吸附剂,能吸附肠道内肌酐、非蛋白氮及尿酸。(参见：左晓霞,罗卉,游运辉.爱西特治疗痛风并高尿酸血症的临床研究.中国现代医学杂志.2003，13（22）：117－118.)六、自我管理和定期复查自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节，是提高治疗效果，改善生活质量的重要手段。（一）自我管理在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次尿酸，尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。定期复查规定项目，密切关注各项指标，可以减少药物使用，减小药物副作用的伤害，提高治疗效果。3- 6月复查一次的项目：血常规、尿常规、肾功能。6-12月复查一次的项目：肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。血压、血糖如果异常就需要每天监测。

2014-01-27医学论坛网骨科门诊中，有的患者因行动不便或是图省事，常要求做CT来替代普通X光片检查或者要求用磁共振(MRI)代替CT检查，认为磁共振(MRI)成像比CT清楚，CT比X光检查清楚。要用MRI结果代替X线和CT，只要求做1次检查。这种观点是不正确的，三种检查手段是不能互换替代。X线疾病初筛的首选检查X线检查费用低廉，适合多数患者常规检查，尤其是疾病初筛的首选检查方式。对于骨折移位、有骨质改变的骨病、关节部位骨性病变、不透光异物存留、心肺器质性疾病、消化系统梗阻等疾病有很好的诊断价值。另外，X光片能发现患者在改变体位时才感觉到不适的疾病。尤其是动力位片检查，目前在国内尚极少能用磁共振替代X光检查的。CT可显示出血管病变，CT检查在显示横断面方面明显优于X光片，尤其是对密度高的组织显像清晰，对于测量骨性结构之间的距离精确度高。CT能清晰的显示血管走向及血管病变，对肿瘤的检查灵敏度明显高于普通X光片。而且，多排螺旋CT能进行三维成像，有助于立体显示组织和器官病变。但是，CT扫描限于技术员的专业水平不同及扫描层面间隔限制，不能整体的阅读检查部位的信息，导致有一定的漏诊率。另外，CT对软组织显像清晰度和分辨率不高。MRI查软组织效果更好，磁共振(MRI)与X光和CT检查最大的不同在于，检查过程中没有X线辐射，对机体的损害很小。主要用于发现软组织疾病，在骨科主要用于发现椎间盘病变、脊髓病变、半月板病变、炎性病变和出血性病变等。通过不同的处理技术能早期发现松质骨骨折如椎体骨折、骨盆骨折；早期发现炎性疾病如股骨头无菌性坏死、骨结核、骨肿瘤等。MRI对血管方面的疾病灵敏度高。但是，MRI也是有缺点：一是普通MRI检查费用相对较昂贵；二是每个部位检查时间较长；三是对部分骨组织的显像精确度不如CT；而动态MRI费用是动态X光片的数10倍。因此诊断中，脊柱骨折、脊柱滑脱、脊柱畸形、脊柱失稳等疾病首选X光片检查；判断是否为新鲜骨折时可以使用脱脂相MRI检查；在诊断椎间盘病变尤其是颈椎病的诊断时，首选MRI检查，在进行脊髓形态、脊髓畸形、脊柱肿瘤、脊柱结核等疾病检查时亦首选MRI。对于脊柱骨折、椎管病变、关节突关节病变诊断中，CT检查有着不可替代的优势。总之，三者是不可相互替代，不是越贵的检查越能发现问题，就诊时要遵从医生的检查要求，以便能尽早、准确的发现问题。来源:甘肃日报 放射沙龙